第18号様式の２(第18条関係)
　	
　	火災番号	　	
年　　月　　日　　
　　郡山地方広域消防組合
　　　　消防署長
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所・電話　　　　　　　　　　　　　
職業(職)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　
動産り災申告書	
　	り災年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	　	
	１	り災物件と申告者との関係	所有者　・　管理者　・　占有者		
	２	り災物件の所在地	　		
	３　世帯員	氏名	続柄	年齢	性別	氏名	続柄	年齢	性別		
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女		
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女		
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女		
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女		
	４　火災保険	契約会社名	契約年月	保険金額(万円)		
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
	５	り災物件		
	品名	数量	損害の区分	購入等の年月	購入等の価格	損害見積額		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
　	

　	
　	品名	数量	損害の区分	購入等の年月	購入等の価格	損害見積額	　	
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
	　	　	焼・消・他	　	円	円		
　備考　１　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　　　　２　この申告書は、建物1棟について１枚使用してください。
　記入要領
　　　　　１　「り災物件名と申告者との関係」の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　　　　２　「損害の区分」については、当てはまるものを○で囲んでください。	
　	(1)　焼：燃えた物・熱で損なわれた物等
(2)　消：消火するために壊れた物、濡れた物、汚れた物等
(3)　他：煙などで汚れた物、運びだすときに壊れた物、避難するときに壊れた物等	
　　　　　３　「損害見積額」の欄は、り災した物の時価を基準にして、被害の程度により損害額を見積もってください。