第18号様式(第18条関係)
　	
　	火災番号	　	
年　　月　　日　　
　　郡山地方広域消防組合
　　　　消防署長
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所・電話　　　　　　　　　　　　　
職業(職)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　

不動産り災申告書	
	り災年月日	　　　　年　　月　　日	

	１	り災物件と申告者との関係	所有者　・　管理者　・　占有者		
	２	り災物件の所在地	　		
	３	建築・購入年月日	建築又は購入金額		
		推定・記録・記憶	推定　・　記録　・　記憶　・　不明		
		年　　　月	3.3m2(坪)当たりの金額	総　金　額		
			円	円		
	４	取得後の経過		
		改修・改築	年月	改修・改築した場所	改修・改築に要した金額		
			年　月	　	円		
		増築	年月	増築の概要	増築面積	増築に要した金額		
			年　月	　	m2	円		
	５	り災前の建築物詳細		
		構造	屋根	外壁	階数	建築面積	延べ床面積		
		　	　	　	　	m2	m2		
		建物の用途	り災世帯数	り災人数		
		　	世帯	名		
	６	建物のり災状況(焼損・水損・その他)		
		り災箇所	面積	見積額		
		　	m2	円		
	
　	７	建物・収容物以外のり災状況	　	
		り災物件名	損害の区分	数量又は面積	購入価格	経過年数		
		　	焼・消・他	　	　	　		
		　	焼・消・他	　	　	　		
		　	焼・消・他	　	　	　		
		　	焼・消・他	　	　	　		
	８	火災保険の契約状況		
		契約会社名	動産・不動産の別	契約年月	保険金額(万円)		
		　	動産・不動産	　	　		
		　	動産・不動産	　	　		
		　	動産・不動産	　	　		
　備考　１　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　　　　２　この申告書は、建物1棟について1枚使用してください。
　記入要領	
　	「１の欄」　り災物件と申告書との関係については、あてはまるものを○で囲んでください。
「３の欄」
　１　各欄の記入にあたって、それが推定によるものか、記憶によるものか、あるいは契約書や帳簿などの記録により明らかなものか、いずれかあてはまるものを○で囲んでください。
　２　総金額は、り災した建物の総計金額のことです。
「４の欄」　建物を取得してから、り災するまでの間に修繕又は改築した箇所を具体的に記入してください。
「５の欄」
　１　「建物の用途」については、住宅・店舗・倉庫・物置・作業所又は工場の用に使用されている用途を記入してください。
　２　坪を平方メートルで表す場合は、3.3を乗じてください。
「６の欄」　焼損・水損・その他の別を○で囲み、見積額を記入してください。
「７の欄」
　１　「り災物件名」については、へいの類・庭木の類・看板などのり災した物を記入してください。
　２「損害の区分」については、当てはまるものを○で囲んでください。
(1)　焼：燃えた物・熱で損なわれた物等
　　(2)　消：消火するために壊れた物、濡れた物、汚れた物等
(3)　他：煙などで汚れた物、運びだすときに壊れた物、避難するときに壊れた物等