第18号様式の４(第18条関係)
　	
　	火災番号	　	
年　　月　　日　　
　　郡山地方広域消防組合
　　　　消防署長
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所・電話　　　　　　　　　　　　　
職業(職)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　
林野・その他り災申告書	
　	り災年月日	　　　　　　年　　月　　日	　	
	１	り災物件と申告者との関係	所有者　・　管理者　・　占有者		
	２	り災物件の所在地	　		
	３　り災状況	焼損面積	焼損材積	損害額	備考		
		a	㎥	円	　		
		a	㎥	円	　		
		a	㎥	円	　		
		a	㎥	円	　		
		a	㎥	円	　		
	４	その他のり災状況	損害額合計		
		　	m2	円		
	５	火災保険の契約状況	契約会社名	契約年月	保険金額(万円)		
			　	　	　		
　備考　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　記載要領	
　　　　「１の欄」	　り災物件と申告者との関係については、あてはまるものを○で囲んでください。	
　　　　「３の欄」	　備考の欄には、樹種・樹齢等を記入してください。	
　　　　「４の欄」	　「３」の欄の記載以外のり災物件があった場合に、その物件と損害額を記入してください。