第18号様式の３(第18条関係)
　	
　	火災番号	　	
年　　月　　日　　
　　郡山地方広域消防組合
　　　　消防署長
申告者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所・電話　　　　　　　　　　　　　
職業(職)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　
車両・船舶・航空機り災申告書	
　	り災年月日	　　　　　　年　　月　　日	　	
	１	り災物件と申告者との関係	所有者　・　管理者　・　占有者		
	２	り災物件の所在地	　		
	３　車

両	運転者氏名	　	購入年月日	年　　月　　日		
		用途別	　	購入金額	円		
		登録番号	　	年式	年式		
		焼けた箇所	消火のため濡れた・汚れた・壊れた箇所	その他		
		　	　	　		
	４　船舶・航空機	船長・機長名	　	船名・機名	　		
		用途・機種	　	就航年月	年　　月		
		トン数
最大離陸重量	　	購入金額	　		
		焼けた箇所	消火のため濡れた・汚れた・壊れた箇所	その他		
		　	　	　		
	５　積載物	焼けた物	消火のため濡れた・汚れた・壊れた物	その他		
		　	　	　		
		り災物件との関係	占有者・管理者名	　		
	６	火災保険契約会社	　	保険金額	　		
　備考　この申告書は、り災した日から起算して7日以内に提出してください。
　記載要領	
　　　　「３の欄」	　用途別の欄には、貨物・貨物乗用・タクシー・乗合バス・機関車・客車等の別を記入してください。	
　　　　「４の欄」	　用途・機種の欄には、客船・貨物船・観測機・練習機等の別を記入してください。	
　　　　「５の欄」	　積載物の欄には、損害を受けた物の品名と時価に見積もった損害額を記入し、また、申告書と積載物の所有者等が異なる場合のみ氏名を記入してください。